AVASKÜLER NEKROZ

Temmuz 15, 2019Admin Kalça

AVASKÜLER KALÇA NEKROZU (AVN) NEDİR?

Avasküler nekroz (AVN) femur yani kalça kemiğinin baş kısmının (yuvarlak kısmı) kan damarlarıyla beslenememesi sonucu kıkırdakta oluşan çürümeler ve çökmelerdir.

İlk belirtiler yürüme ve yük verme esnasında oluşan ağrı, sızı ve hareket kısıtlılıklarıdır.

İleri evrelerde kalçada güç kaybı ve topallama görülür.

AVN ‘nin 4 safhası vardır; Grade 1,2,3,4.

1 ve 2. safhasında hastada sadece ağrı şikayeti varken MR’da tespit edilen ciddi bir kıkırdak bozulması görülmez.
3 ve 4. Safhada ise şikayetler artmış olabilir. Röntgende görülecek kadar ciddi kıkırdak bozulmalarını izleriz.

AVASKÜLER KALÇA NEKROZU (AVN) NEDENLERİ ?

Kaza ve ciddi travmalar
Yanlış ameliyatlar
Aşırı alkol tüketimi
Uzun süre kortizon kullanımı

AVASKÜLER KALÇA NEKROZU (AVN) TEDAVİLERİ

CANLANDIRMA AMELİYATIYLA AVASKÜLER KALÇA NEKROZU (AVN) TEDAVİSİ

Erken safhalarda (1 ve 2. Evre) kan damarlarıyla beslenmesi bozulmuş olan femur başının daha çok beslenmesini sağlayacak yöntemler hedeflenir.

Canlandırma ameliyatlarında Femur başının iyileşmesini teşvik edici olarak bu bölgeye vücudun kendi ürettiği iyileştirici kan hücrelerinin ve kök hücrelerin göç etmesini sağlayıcı yeni cerrrahi teknikler kullanılmaktadır.

PRP ve Kök Hücre enjeksiyonu gibi dışarıdan enjekte edilen tedavi yaklaşımlarının kanıtlanmış bir etkisi bulunmamaktadır.

3. evrede daha radikal bir yöntem olarak; vücudun başka bir yerinden alınan (fibula) damarla beraber fibula kemiğinin, kalçada AVN olan bölgeye naklinin gerçekleşmesidir. Bu yöntem, vakaların yaklaşık %50 sinde fayda sağlamaktadır ama iyileşme süreci bakımından ağır bir ameliyattır.

4. evrede ise protez ameliyatı gerekmektedir.

PROTEZ AMELİYATI İLE AVASKÜLER KALÇA NEKROZU (AVN) TEDAVİSİ

AVN sebebiyle hasar görmüş kısımlar çıkarılır ve yerine yapay bir kalça eklemi yerleştirilir. Böylece kalça protezi tamamiyle bozulan eklemin yerine alır ve hastanın şikayetleri %98 oranında geçer.

PROTEZ CERRAHİSİNDE GERÇEKLEŞEN YENİLİKLER

PROTEZ ÖMRÜNÜN UZAMASI

Son yıllarda protez cerrahi tekniğindeki ilerlemeler, protez yapımında kullanılan malzeme kalitesi ve dizaynlarındaki teknolojik gelişmeler protez ömrünün önemli ölçüde uzamasını sağlamıştır.
Protez yapım tekniğinde cerrahi insizyonun küçülmesi, kanama miktarlarının azalması, basınçlı yıkama sistemlerinin kullanılması hem hastanın ameliyat sonrası günlük hayatında dönmesini hızlandırır, hem de yapılan protezin 30-35 yıllara kadar revizyon gerektirmeden kullanılmasını sağlar.
Protez için kullanılan materyal ve dizaynların son yıllardaki değişikliği ve gelişimi, kalçanın doğal anatomisine eskiye oranla çok daha yakın protezler yapılmasına imkân vermiştir. Bu sayede protezde yıllar içinde oluşan aşınma ve yıpranmalar eskiye oranla çok daha az olmaktadır.

ENFEKSİYON RİSKİNİN AZALMASI

Protez cerrahisindeki enfeksiyon riski, uzun yıllar bu ameliyatlardaki en büyük çekinceyi oluşturmaktaydı ve bunun haklı sebepleri vardı;
İyi bir teknikle, gerekli önlemler alınmadan ve iyi ameliyathane koşulları altında yapılmayan protez ameliyatlarında %5-10’lara varan enfeksiyon oranları görülmekteydi. Ameliyat sonrası oluşan enfeksiyonların tedavisi çok uzun zaman almakta ve enfekte olan protezin düzeltilmesi için en az iki ya da daha fazla ameliyat gerekmekteydi.
Pennslyvania Üniversitesi Hastanesi ve Presbitarian Hastanesi’nde aldığım eğitimlerim esnasında özellikle protez cerrahisinde kullanılan bir takım yöntemler sayesinde enfeksiyon oranlarının %1’lerin altına indirilebildiğini gördüm.
Bu Yöntemler;
Laminar Hava Akımı: Ameliyathanede oluşturulan özel bir hava akım sistemidir. Ameliyathane içinde dolaşan hava, yer seviyesindeki kanallardan emilir ve filtrelenen temiz hava tavandan verilir, böylelikle ameliyat sahasına toz zerreciklerinin ve mikroorganizmaların ulaşması engellenir.
Space Suit ( özel ameliyat kıyafeti): Cerrah ve ekibi bu ameliyata özel bir kıyafet giyerek enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltır.
Disposable (Kullan / At ) Örtüler: Önceki yıllarda hastanın örtülmesinde kullanılan kumaş örtüler her defasında sterilizasyona gönderilmekteydi, dolayısıyla her defasında mükemmel olmayan sterilizasyon olasılığı sunuyordu.Özellikle protez ameliyatlarında bir defaya mahsus kullanılıp atılan örtü kullanımı büyük önem taşımaktadır.
Basınçlı Yıkama Sistemleri: “Pulse-lavage sistemi” denilen basınçlı yıkama sistemidir. Bu sistem sayesinde protezi kemik yüzeyine yerleştirmeden önce yüzey basınçlı bir şekilde yıkanır ve bu sayede protezin yüzeye daha sağlam bir şekilde tutunması sağlanır. Böylece protezin metal kısımlarının gevşeme riski ciddi oranda azaltılmış olur. Ayrıca basınçlı yıkama sistemi sayesinde steril ve mikroplardan arınmış bir ortam oluşur.

PROTEZ CİNSLERİ

Operasyonda eklemin her iki yüzeyi plastik, seramik veya metal komponentlerle değiştirilir. Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yöntem mevcuttur. Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verilen çimento ile tespittir. Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan çimentosuz protezlerdir. Bazı çimentosuz implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biyolojik açıdan aktif olan maddeler de bulunmaktadır.

ÇİMENTOSUZ PROTEZLER

Kalça protezi üretiminde kullanılan materyallerdeki teknolojik gelişmeler sayesinde günümüzde çimentosuz protez kullanımı, buna uygun hastalarda altın standart haline gelmiştir. Yeni gelişen eknoloji sayesinde kemiğe yerleştirilen protezler zaman içinde kemikle bütünleşerek adeta kendi iskelet sistemimizin bir parçasına dönüşürler. Kemikle bütünleşmeyi sağlayan faktör : protezlerin kemikle temas eden yüzeyine uygulanan özel kaplamalardır. Bu kaplamalar protezin yüzeyinde mikro boyutta grinti ve çıkıntılar oluştururlar.

Daha ileri versiyonlarında ise yüzey ,kemik dokusuna en yakın bileşenlerden biri olan hidroksi-apatit ile kaplanır. Günümüzde kalça protezlerinde büyük çoğunluğu çimentosuz olarak yapılmaktadır.
Protezlerin hareket eden top-yuva aksamlarının hangi maddeden yapıldığı da çok önemli bir faktördür. Döküm teknolojisi de en önemli noktalardandır. Dışarıdan tamamen pürüzsüz görülen metal yüzeylere mikroskopla baktığınızda döküme bağlı küçük delik-çukurlar (carbage) görülür. Bu delik ve çukurlar sürtünme sırasında karşıdaki plastik malzemeyi çizer ve aşındırır ve bu da protez ömrünü kısaltır. Ultra modern döküm teknolojileri ile bu delik ve çukurlar 50 kata yakın azaltılabilmektedir. Fakat bu teknoloji oldukça yüksek maliyetlidir ve çok az firma bu olanağa sahiptir.
Günümüzde “top” ve “yuva”nın cinsine göre 3 tip protez vardır.
Metal baş-plastik yuva ; En eski kullanılan, en düşük maliyetli protez tipidir. Günümüzde polietilen denen plastik yuva teknolojisi çok gelişmiş ve seramik yuvalara benzer dayanıklılğa ulaşmıştır. Ancak yeni teknoloji ürünü dayanıklı plastikler yüksek maliyetli olduğundan belli başlı firma tarafından üretilebilmektedir. Yine son zamanlarda yüksek kaliteli plastik yuvalarda “oxinium” denilen özel kaplama başlar kullanılarak seramik baş ve yuvaya eşdeğer dayanıklılık elde edilmiştir.
Seramik baş- seramik yuva ; Son zamanlarda kullanılmaya başlayan ve sürtünmeye karşı çok dayanıklı bir sistemdir. Genç, aşırı kilosu olmayan, kadın hastalarda tercih edilir.
Metal baş-metal yuva ; Sürtünme ve darbeye en dayanıklı protez tipidir. İleri aktivitesi olanlar, yüksek kilodakiler ve genç erkek hastalarda tercih edilirler. Sürtünmeyle ortaya çıkan mikroskobik ölçüdeki metal maddelerin (kobalt-krom ve molibdenyum) kanda bir miktar yükselmesi söz konusudur. Bugüne kadar bu maddelerin kanda yükselmesinin hiçbir yan etkisine rastlanmamış olsa da doğum yapma olasılığı olan kadın hastalarda tercih edilmezler.

ÇİMENTOLU PROTEZLER

Protezin, polimetil metakrilat denilen tıbbi bir yapıştırıcı ile kemiğe yapıştırılarak uygulanan protezlere çimentolu protezler denir. İlk protez ameliyatları çimentolu olarak yapılmış ve halen de bazı özel durumlarda çimentolu olarak yapılmaktadır. Protez teknolojisi olarak çok daha düşük maliyetli ve basittir.

Çimentolu protezlerin de uyumu mükemmel olup 30 yıla kadar dayanabilmektedir. Çimentolu protezlerde uzun ömrün sırrı günümüzde “3.kuşak çimentolama” denilen bir teknikten geçer.

3. Kuşak çimentolama çimentolanan bölgenin basınçlı su ile yıkanması, tamamen kuru bir çimentolama alanı yaratılması ve çimentolamanın yüksek basınçlı yüksek akışkan çimento ile yapılmasıdır. Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür. Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır.

Çimentolu protezlerde zaman içinde soruna neden olan durum kemikten gevşeyebilmeleridir. Gevşeme 2 türlü olabilir:

Diz hareketler esnasında birçok kuvvetin etkisi altında kalır. Protezli dizde yukarıdan aşağı olarak gelen yük, değiştirilmiş olan kaval kemiğinin eklem yüzeyi ve arta kalan spongiöz kemik tarafından karşılanır. Eğer gelen yük protezin gücünü aşacak olursa protez alta kalan kemiğin içine gömülür, yada gevşemeye başlar. Bu esnada metal parçalar arasına konmuş olan polietilen tabakanın ezilmesi ondan parçaların ayrışmasına ve bu parçaların vücut tarafından yabancı cisim olarak algılanıp biyolojik bir yanıt verilmesine neden olur. Bu cevap da gevşemenin biyolojik olarak hızlanmasına neden olur.

Polietilen bölgeden kopan parçalar vücudun savunma hücreleri tarafından kaldırılmak istenecektir. Bu amaçla salgılayacakları enzimler sadece bu parçaların değil aynı zamanda protezin kemiğe yapışmış olduğu bölgedeki kemiğin erimesine(osteolisiz) yol açacaktır. Bu olay bir kısır döngü içerisinde devam edip gevşeme ve protezin uyumsuzluğu ile sonlanır. Çimentolu protezlerin herhangi bir sorun olduğunda çıkarılması ve değiştirilmesi teknik olarak çimentosuz protezlere göre çok daha zordur.