TOTAL DİZ PROTEZİ

Temmuz 15, 2019Admin Diz Protez Cerrahisi

Diz ekleminde, ileri dereceye ulaşmış kireçlenmeler diz protezi cerrahisi ile tedavi edilir. Diz kireçlenmesinin ilk safhalarında, ilaç, fizik tedavi ve diz içi enjeksiyon yöntemleri uygulanabilmektedir. Erken dönemde başlanan bu tür tedaviler, kireçlenmeyi tamamen yok etmese de hastalığın ilerlemesini ciddi oranda yavaşlatmaktadır. Kireçlenme ilerlediğinde, ilaçlara yanıt vermeyen sürekli bir ağrı söz konusu olur, bu aşamada diz içi enjeksiyonlar denenmelidir. Şayet enjeksiyonlar hastaya 3 aydan daha kısa bir iyileşme hali sağlamakta ise artık hasta için diz protezi cerrahisi planlama zamanı gelmiş demektir.

Kireçlenmelerde diz artroskopisi ve yönlendirme ameliyatları geçmiş yıllarda daha sık kullanılan ve nispeten daha genç hastalarda, protez öncesi geçici rahatlık sağlayan prosedürlerdir. Günümüzde protez cerrahisi teknolojisinin oldukça ilerlemiş olması bu prosedürlerin yapılma sıklığını azaltmıştır. En son yapılan çalışmalarda artık protez ömrünün 35 yıla uzadığı düşünülürse, ameliyat yaşı yerine hayat kalitesi kavramı daha önemli hale gelmiştir. 50 yaş üstü hastalarda hayat kalitesini düşüren diz kireçlenmesi mevcut ise protez cerrahisi rahatlıkla yapılabilmektedir.

Cerrahi Prosedürden Biraz Bahsetmek Gerekirse;

Diz protezi cerrahisinde, bozulmuş olan diz eklemi yüzeyleri kesilerek özel alaşım metal ve plastikten oluşan suni diz eklemi ile değiştirilir. Arka çapraz bağ, diz eklemini sabitleyen bağlardan biridir. Dizin geriye doğru kaymasını engeller. Protez cerrahisinde bu bağ korunur veya kemikle beraber kaldırılır. Her iki yöntemin de kendine özgü avantajları ve/veya riskleri mevcuttur. Kesilen kemik yüzeylerinin üzerine protezi tutturmak için iki yöntem vardır ; Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verilen çimento ile tespittir. Diğeri ise özel hazırlanan, kemikle bütünleşme potansiyeline sahip parçalardan oluşan protezlerdir.

Günümüzde diz protezlerinin hemen tamamı çimentolu olarak yapılmaktadır. Çimentolu protezlerin uyumu mükemmel olup 30 yıl kadar dayanabilmektedirler. Bu süreyi hastanın kilosu, genel sağlık koşulları ve fiziksel aktivite düzeyi arttırıp azaltabilmektedir. Çimentonun avantajı, gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması, gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür. Bu ameliyatlarda kullanılan materyallerin kırılması günümüzde son derece nadirdir.

Tarihte ilk diz protezi cerrahisi 1968 yılında yapılmıştır. O zamandan beri cerrahi materyallerde, protez alaşımlarında, çimentolamada ve cerrahi tekniklerde çok büyük aşamalar kaydedilmiştir. Total diz protezi cerrahisi, bütün tıbbi tedaviler içinde en başarılarından biridir. Her yıl Amerika birleşik devletlerinde 600.000’e yakın prosedür yapılmaktadır. Benim de eğitim aldığım ortopedi klinikleri olan Presbiterian Hospital ve HSS’de bir yıl içinde en çok yapılan cerrahi prosedür, diz protezidir.

OPERASYON SONRASI

Hastalar operasyonun ertesi günü yürürler, yürüme walker da denilen yürüteç yardımıyla yaptırılır. Yine bu günden itibaren hastaya odasında özel bir cihaz yardımı ile (CPM) diz egzersizleri başlanır.
2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. Hastalar genellikle 4-7 gün yatarlar. Hastalar taburcu oldukları gün kendisi yatıp-kalkabilir ve tuvalete gidebilir halde olurlar. Çok nadiren yatma süresi uzayan hastalar olabilir. Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Dizde şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilir olsalar da, yürümeleri ameliyattan 1.5 aydan sonra genellikle eskisinden çok daha iyi hale gelmiş olur.

DİZ PROTEZİNİN ÖMRÜ NE KADARDIR?

Bu sorunun cevabı dünyada ve ülkemizde son 10 yıl içinde önemli ölçüde değişmiştir. Eski tekniklerin ve materyallerin kullanıldığı dönemde yapılan çalışmalarda, protezlerin ömrü 8-10 yıl, hatta daha az olarak verilmekteydi. Yeni nesil cerrahi ekipmanlar ve teknikler sayesinde tamamen ağrısız ve diz bükülmesinin 90 derece üzeri olduğu 30-35 yıllık bir yaşam süresi elde edilebilir. Kişinin hastalık geçmişi; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi bu sürede belirleyicidir. Vücut kitle indexi 30 ve üstü olan ve çok aktif bir yaşam (yorucu sporlar , ağır iş koşulları vb) süren kişilerde protez ömrünün 5 yıl kadar azalması beklenebilir.

Yapılan son çalışmalarda diz protezi ameliyatı geçiren hastaların %96 sı bir daha başka bir prosedüre ihtiyaç duymamışlardır. Protez ömrünü uzatan yeni ekipmanlardan biri Pulse-lavage sistemi denilen basınçlı yıkama sistemidir. Bu sistem sayesinde protezi kemik yüzeyine yerleştirmeden önce yüzey basınçlı bir şekilde yıkanır ve bu sayede protezin yüzeye daha sağlam bir şekilde tutunması sağlanır. Böylelikle protezin metal kısımlarının gevşeme riski ciddi oranda azaltılmış olur. Ayrıca basınçlı yıkama sistemi sayesinde steril ve mikroplardan arınmış bir ortam oluşur.

Diz protezinin ömrünü etkileyen faktörler arasında iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane şartları ve ameliyat sonrası bakım hizmetleri de çok önemlidir. Bu prosedürde damar ve sinir yaralanması riski neredeyse hiç yoktur.

PROTEZ AMELİYATLARINDA ANESTEZİ

Hastaları operasyondan bir hafta önce anestezi uzmanları muayene eder ve bir takım kan testleri, elektro ve akciğer grafileri içeren bir check up uygulanır. Gerekli görülen hastalarda dahiliye, kardiyoloji ve diğer uzmanların muayenesi de yapılır. Diz protezi ameliyatlarını büyük çoğunlukla genel anestezi uygulamadan yapmaktayız. Rejyonel anestezi denilen, tamamen ağrısız bir biçimde belden kılcal bir boru yerleştirerek ve buradan yapılan ilaçla hastanın belden aşağısı uyuşturularak anestezi uygulanmaktadır. Şayet hasta ameliyathane ortamını görmek, hissetmek istemezse yine genel anestezi uygulanmaksızın, rejyonel anestezinin yanı sıra, bir çeşit uyku ilacı ile operasyon sırasınca gece uykusuna benzer biçimde uyutulabilmektedir.

DİZ PROTEZİ AMELİYATI SONRASINDA NE KADAR AĞRI OLUR?

Rejyonel anestezi sırasında yerleştirilen katater sayesinde ameliyat sonrasındaki günlerde de aynı kılcal borudan ilaç yapılarak hastanın -neredeyse- tamamen ağrısız bir nekahet dönemi geçirmesi sağlanır. Ameliyatın 3. Günüden sonra artık parasetamol gibi basit ağrı kesiciler yeterli olmaktadır.

DİZ PROTEZİ AMELİYATLARINDAN SONRA ENFEKSİYON-İLTİHAP OLUR MU?

Laminar air flow denilen havalandırma sitemine sahip ameliyathane koşullarında gerçekleşen protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. Normal ameliyathanelerde ise enfeksiyon oranları % 5-20 arasındadır. Çok önemli bir enfeksiyondan korunma yöntemi olan ve Space Suit olarak image2 (1) bilinen özel ameliyat kaskları ve kıyafetleri ilk olarak benim de eğitimini aldığım Pennsylvania Üniversitesi Ortopedi Kliniği’nde 2000’li yıllarda uygulamaya başlamış ve 2005 yılından sonra dünyada yaygınlık kazanmıştır.

Türkiye’de çalışmaya başladıktan sonra ben de standart olarak protez ameliyatlarında bu sistemi getirttim ve kullanmaktayım. Bu sistemde ameliyat ekibine baştan aşağıya bu özel kıyafetler ve kasklar giydirilerek dışarıdaki havayla temasları kesilir, içeriden bataryalı bir sistemle cerrahın hava sirkülasyonu ameliyat ortamından bağımsız şekilde sağlanır Böylece ekibinin steril (mikropsuz) olmayan baş, ense yüz ve kaşlar gibi bölgelerinden operasyon sahasına doğru mikrop inmesine engellenmiş olur.

Aynı zamanda daha önce bahsettiğim protez ameliyatlarında kullandığım pulse lavage basınçlı yara yıkama sistemlerinden (pulse-lavage sistem) ameliyat ekibindekilerin kafa kısmına yıkama suyu sıçrayabilmektedir. Buraya gelen sprey şeklinde damlaları mikroplu alana çarpıp mikropları yeniden açık yaranın bulunduğu alana taşıyabilir. Kask ve steril başlık sistemi bu riskide ortadan kaldırır.

Ameliyat sonrası enfeksiyon riskini azaltan bir diğer uygulamamız da ameliyat öncesi hazırlıklar esnasında hastalarımızdan rutin alarak idrar ve burun sürüntüsü kültürü almamızdır. Çoğu klinikte rutin olarak uygulanmayan bu önemli uygulamayı yapmamızın en önemli sebebi protez enfeksiyonlarının bir kısmının da hastanın kendi kanından yayılarak oluşmasıdır. Bu tür enfeksiyonlar sıklıkla hastanın farkında olmadığı bir idrar yolları enfeksiyonu ve/veya burnuna yerleşen bakterilerdir. Ameliyat öncesi alınan kültürler bunları tespit etmemize olanak tanır ve basit bir antibiotik tedavisi ile onlardan kurtulmamızı sağlar.

Enfeksiyon gelişen vakalarda yeniden bir operasyonla ile protezin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda protezin çıkartılması gerekir. Antibiyotikli geçici dolgularla 6 hafta geçirdikten sonra protez yenilenir. Neyse ki kullandığımız bu yeni sistemler sayesinde bu prosedürü yapma gerekliliği oldukça azalmıştır. Şanslıyız ki Türkiye’de çalışmaya başladığım 2008 yılından beri enfeksiyon nedeni ile herhangi bir protez ameliyatına bu prosedürü uygulamak zorunda kalmadım.

PIHTI ATMASI VEYA DERİN VEN TROMBOZU (TOPLAR DAMARLARDA KAN PIHTILAŞMASI);

Protez cerrahisinin en sık komplikasyonudur. Nadiren de olsa(10 binde 5 veya 10’u) pıhtının koparak akciğere giderek hayati risk yaratabilir. Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük vermeyi içeren emboliden korunma programı uygulanır. Bu program düzgün uygulandığında risk oldukça azdır.

DİZ PROTEZİ AMELİYATI SONRASI NELER YAŞANIR ?

Ameliyat sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında uyanma alanında gözlem altına alınır ve sonra da odalarına alınmaktadır. Diğer rahatsızlıkları olan veya çok yaşlı hastaların 1-2 gün yoğun bakım ihtiyacı olabilir.
Hastaların ameliyat yerinde içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. Ameliyattan 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ameliyat günü veya ertesi gün hastalar yürüteç yardımıyla yürütülür. İlk ayağa kalkma anında bir baş dönmesi yaşanabilir, bir iki defadan sonra bu durum geçer. İkinci gün, hastaya yatak içinde yapması gereken egzersizler gösterilir ve hasta bunları yapmaya başlar. Daha sonra dizine CPM denen elektrik motorlu bir alet bağlanır, hastanın dizine hareket verir, diz hareket açısını 30 dereceden başlayarak arttırır. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır. 4. gün sonunda hastanın dizi 90-100 derece hareket açıklığına kavuşur. Dren ikinci gün çekilir ve pansuman yapılır. Dikişler 15. Gün alınır, bu günden sonra hasta artık diz bölgesini ıslatmakta serbesttir. Hasta eve döndükten sonra 3-4 hafta içinde günlük aktivitelerinin tamamını yapar hale gelir. Bu dönemde genellikle hastalar hiçbir yardıma ihtiyaç duymadan günlük yaşamlarını sürdürürler.

Hastaların kendi başlarına araba kullanmasına 9. haftadan sonra izin vermekteyiz. Amerikan Ortopedi Cerrahları Birliği’nin tavsiye ettiği bu süreye uymak hastanın trafikteki güvenliği açısından önemlidir. 4. ay sonunda hasta hafif sporlara başlayabilir, 6 aydan sonra tam spor yapabilir hale gelebilir.