Ayak iç kısmındaki o çıkıntı ve ağrı şikayetiyle kliniğime gelen hastalarımın büyük çoğunluğu, “Hocam, ayakkabı giyemiyorum. İç tarafta bir kemik var, sürekli basıyor ve çok ağrıyor. Ne yapabiliriz?” diye sorar.
Bu hastalarımın önemli bir kısmında, röntgen filmini incelediğimde karşıma çıkan tablo “Aksesuar Naviküler Kemik” oluyor. Bu durum aslında doğuştan var olan, toplumun yaklaşık %10-14’ünde görülen ekstra bir kemikçiktir. Çoğu kişide hiçbir belirti vermeden sessizce durur. Ancak bazı kişilerde, özellikle tekrarlayan travmalar, yanlış ayakkabı seçimi veya aşırı zorlanma sonucu bu kemikçik ağrılı hale gelir ve hayat kalitesini ciddi şekilde düşürür.
Hastalarım ameliyat kararı aşamasında en çok “Aksesuar naviküler ameliyatı riskleri nelerdir?” sorusunu sorar. Bu yazıda, hem bu soruya detaylı bir cevap vereceğim hem de ameliyatsız tedavi seçeneklerinden cerrahi sürece kadar tüm aşamaları sizinle paylaşacağım.
Hekimden Not
Op. Dr. Gökçe Mık olarak size şunu söylemek isterim; Aksesuar naviküler ameliyatı, doğru endikasyonla yapıldığında başarı oranı son derece yüksek, riskleri ise minimal olan bir prosedürdür. Ancak bu ameliyata karar vermeden önce mutlaka ameliyatsız tedavi seçeneklerinin denenmesi gerekir. Amacımız sizi ameliyata sokmak değil; ağrınızı ortadan kaldırmak ve ayağınızın fonksiyonunu geri kazandırmaktır. Ameliyatsız yöntemlerle başarı sağlanamazsa, o zaman cerrahiyi güvenle planlayabiliriz.
Hastalarıma durumu daha iyi anlatabilmek için her zaman basit bir anatomi bilgisi veririm. Ayağımızın orta kısmında, iç tarafta “Naviküler Kemik” adını verdiğimiz bir kemik bulunur. Bu kemik, ayak kemerinin en kritik noktasında yer alır ve ayağın şeklini koruyan önemli tendonların yapışma noktasıdır.
“Aksesuar” kelimesi tıpta “ekstra, fazladan” anlamına gelir. Aksesuar naviküler kemik, ana naviküler kemiğin hemen yanında, doğuştan var olan küçük bir ekstra kemikçiktir. Anne karnında gelişim sırasında, bazı insanlarda bu kemik ana kemikle birleşmez ve ayrı kalır.
Aksesuar naviküler kemiğin üç farklı tipi vardır:
- Tip 1 (Os Tibiale Externum): Tendon içinde gömülü, küçük, yuvarlak bir kemikçiktir. Genellikle sorun yaratmaz.
- Tip 2 (En Sık Sorun Yaratan): Ana naviküler kemikle kıkırdak dokuyla (synchondrosis) bağlıdır. Bu bağlantı noktası, tekrarlayan streslerde kaynamaz ve ağrıya neden olur. En çok ameliyat gerektiren tip budur.
- Tip 3 (Kornuat Naviküler): Ana kemikle kaynaşmış, belirgin bir çıkıntı oluşturmuştur. Ayakkabı sürtünmesiyle ağrı yapabilir.
Pek çok kişide bu ekstra kemik hayat boyu sessiz kalır. Ancak bazı durumlarda ağrılı hale gelir. Bu tetikleyici faktörleri şöyle sıralayabiliriz:
- Ayak bileğinin burkulması veya ayağın iç kısmına aldığı darbeler, aksesuar kemik ile ana kemik arasındaki bağlantıyı tahriş eder.
- Koşucular, dansçılar ve uzun süre ayakta kalan kişilerde bu bölgeye binen yük artar.
- Dar, sert veya iç kısımdan baskı yapan ayakkabılar, çıkıntıya sürtünerek kronik tahriş yaratır.
- Ayak kemeri çöktüğünde, Tibialis Posterior tendonu ve dolayısıyla aksesuar kemik üzerine daha fazla yük biner.
Hastalarım bu durumu genellikle şöyle tarif eder:
“Ayağımın iç tarafında, tam topuğun önünde bir şişlik var. Oraya dokunmak bile çok acıtıyor. Ayakkabı giymek işkence, yürürken sürekli orayı korumaya çalışıyorum.”
Ameliyatsız Tedavi: Fizik Tedavi ve Atel Uygulamaları
Kliniğimde aksesuar naviküler tanısı konan her hastama ilk olarak ameliyatsız tedavi yöntemlerini uygularım. Cerrahiye hemen atlamak doğru bir yaklaşım değildir. Konservatif tedavinin amacı, iltihapı azaltmak, ağrıyı kontrol altına almak ve bölgeye binen stresi minimize etmektir.
Uygulanan Ameliyatsız Tedavi Yöntemleri:
- Ağrıyı tetikleyen aktivitelere (koşu, uzun yürüyüş) ara verilir.
- İç taraftan geniş, yumuşak ve destekleyici ayakkabılar tercih edilir.
- Özel yapım kemer destekli tabanlıklar, ayak biyomekaniğini düzelterek bölgeye binen yükü azaltır.
- Ayak ve ayak bileği kaslarını güçlendiren egzersizler, germe hareketleri ve iltihap giderici fizik tedavi modaliteleri uygulanır.
- Akut ağrılı dönemlerde, ayağı 4-6 hafta boyunca hareketsiz tutarak bölgenin dinlenmesi sağlanır.
- Ağrı kesiciler ve iltihap giderici ilaçlar kısa süreli kullanılır.
- Gerekirse bölgeye lokal kortizon enjeksiyonu yapılabilir.
Bu tedavilere hastaların yaklaşık %60-70’i olumlu yanıt verir ve ameliyata gerek kalmaz. Ancak 3-6 aylık konservatif tedaviye rağmen ağrı devam ediyorsa veya hasta günlük yaşamını sürdüremiyorsa, o zaman cerrahi tedaviyi planlarız.
Hastalarım bazen “impaksiyon” veya “stres reaksiyonu” tanısıyla kliniğime gelir. Bu terimler, aksesuar kemik ile ana naviküler kemik arasındaki bağlantı noktasındaki kronik stresi ve mikro hasarları ifade eder.
Naviküler impaksiyon, özellikle Tip 2 aksesuar navikülerde sık görülür. İki kemik arasındaki kıkırdak bağlantı, tekrarlayan streslerle kaynamayı başaramaz ve sürekli bir “mikro hareket” durumu oluşur. Bu da kronik iltihap ve ağrıya neden olur. MR görüntülemede bu bölgede ödem görülmesi, aktif bir impaksiyon durumunu gösterir.
Konservatif tedaviyle bu süreç genellikle 6 hafta ile 3 ay arasında sürer. Eğer bu sürede iyileşme sağlanamazsa, kemiklerin cerrahi olarak birleştirilmesi veya aksesuar kemiğin çıkarılması gerekebilir.
Hastalarımın en çok bilmek istediği konu budur. Size karşı her zaman dürüst olduğum gibi, bu konuda da şeffaf olacağım: Her cerrahi işlemin potansiyel riskleri vardır. Ancak aksesuar naviküler ameliyatı, doğru teknikle ve tecrübeli ellerde yapıldığında riskleri oldukça düşük, başarı oranı ise oldukça yüksek bir prosedürdür.
Potansiyel riskleri tek tek inceleyelim:
1. Enfeksiyon ve Dikiş İzi Sorunları
Enfeksiyon, tüm cerrahi işlemlerin genel bir riskidir. Aksesuar naviküler ameliyatında bu risk %1’in altındadır. Ameliyat steril koşullarda yapılır ve hastalara ameliyat sonrası koruyucu antibiyotik verilir.
Dikiş izleri konusunda ise iyi haber şu: Kesi, ayağın iç kısmında, genellikle ayakkabıyla kapatılan bir bölgededir. Uygun cerrahi teknik ve dikkatli yara bakımıyla iz minimal kalır.
2. Sinir Hasarı Riski (Uyuşma ve Karıncalanma)
Ameliyat bölgesinin yakınından geçen küçük duyusal sinirler (özellikle Safenöz sinirin dalları) vardır. Ameliyat sırasında bu sinirlere gerilme veya hasar olabilir. Bu durum, ayağın iç kısmında veya baş parmak çevresinde geçici veya nadiren kalıcı uyuşukluk veya karıncalanmaya neden olabilir.
3. Ağrının Tekrarlama Olasılığı
Hastalarımın en çok korktuğu senaryo budur: “Ya ameliyat oldum ve ağrım hâlâ geçmediyse?” Literatürdeki çalışmalar, aksesuar naviküler eksizyonu (Kidner prosedürü veya benzeri teknikler) sonrası hastaların %85-95’inin ağrıdan tamamen kurtulduğunu veya belirgin şekilde rahatladığını göstermektedir.
Ağrının devam etme veya tekrarlama nedenleri şunlar olabilir:
- Altta yatan düztabanlığın tedavi edilmemesi
- Tendonun (Tibialis Posterior) yeterince güçlendirilmemesi
- Ameliyat sonrası rehabilitasyona uyulmaması
- Nadiren, çıkarılan kemikten kalan kemik parçacıkları
Ameliyat Nasıl Yapılır? (Cerrahi Prosedür)
Aksesuar naviküler ameliyatı genellikle “Kidner Prosedürü” veya modifikasyonları şeklinde yapılır. Bu prosedürü hastalarıma şu şekilde anlatırım:
- Ameliyat genellikle spinal anestezi veya genel anestezi altında yapılır. Hasta ameliyat sırasında ağrı hissetmez.
- Ayağın iç kısmında, aksesuar kemiğin üzerinde yaklaşık 4-6 cm’lik bir kesi yapılır.
- Fazla kemik dikkatle çıkarılır. Ana naviküler kemiğin çıkıntılı kısmı da düzeltilir.
- Tibialis Posterior tendonu, ana naviküler kemiğe yeniden sağlam bir şekilde tutturulur. Bu adım, ayak kemerinin desteklenmesi için büyük öneme sahiptir.
- Dokular katmanlar halinde kapatılır ve dikiş atılır.
Ameliyat süresi yaklaşık 45 dakika ile 1 saat arasındadır. Hasta genellikle aynı gün taburcu edilir.
Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci ve Fizik Tedavi
Ameliyat sonrası süreç, sonucun başarısı için en az ameliyatın kendisi kadar önemlidir. Hastalarımı bu konuda detaylı olarak bilgilendiririm.
- Ayak alçı veya özel bot içinde tutulur. Ameliyatlı ayağa hiç basılmaz. Koltuk değneği kullanılır. Ayak yukarıda tutularak şişlik kontrol altına alınır.
- Dikişler alınır. Yürüme botu (CAM Walker) ile koruma altında kısmi yük vermeye başlanır.
- Bot çıkarılır. Destekli ayakkabı ve tabanlıkla yavaş yavaş normal yürüyüşe geçilir.
- Fizik tedavi programı yoğunlaşır. Ayak ve ayak bileği kasları güçlendirilir, esneklik artırılır. Denge ve propriosepsiyon çalışmaları yapılır.
Sonuç: Başarı Oranı Yüksek, Riskleri Minimal Bir Müdahaledir
Aksesuar naviküler ameliyatı, konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda son derece etkili ve güvenli bir çözümdür. Başarı oranı %85-95 arasındadır ve hastaların büyük çoğunluğu ağrısız bir yaşama kavuşur.
Riskler (enfeksiyon, sinir hasarı, ağrının tekrarlaması) gerçek olmakla birlikte, tecrübeli bir cerrahın elinde ve uygun hasta seçimiyle bu riskler minimuma indirilebilir.
Bu ameliyata karar vermeden önce mutlaka konservatif tedavi denenmelidir. Ancak ameliyatsız yöntemler başarısız olduğunda, cerrahi müdahale sizi yıllardır çektiğiniz ağrıdan kurtarabilir ve hayat kalitenizi önemli ölçüde artırabilir.
Eğer siz de ayağınızın iç kısmındaki ağrı ve şişlikten şikayetçiyseniz, durumu birlikte değerlendirmek ve size en uygun tedavi yolunu çizmek için randevu alabilir veya kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.
Sıkça Sorulan Sorular
Ameliyat sırasında anestezi altında olduğunuz için ağrı hissetmezsiniz. Ameliyat sonrası ağrı, reçete edilen ilaçlarla rahatlıkla kontrol altına alınır. İlk birkaç gün rahatsızlık hissedebilirsiniz, ancak bu tolere edilebilir düzeydedir.
İlk 2 hafta ayağınıza hiç basmadan koltuk değneğiyle hareket edersiniz. 2-6 hafta arasında özel yürüme botuyla kısmi yük verebilirsiniz. 6-8 hafta sonra normal ayakkabıyla yürümeye başlayabilirsiniz.
Kesi ayağın iç kısmında olduğu için genellikle ayakkabıyla kapatılan bir bölgededir. Doğru cerrahi teknik ve iyi yara bakımıyla iz minimal kalır ve zamanla solar.
Eğer belirgin bir düztabanlık eşlik ediyorsa, sadece aksesuar kemiği çıkarmak yeterli olmayabilir. Bu durumda düztabanlığı da düzeltecek ek prosedürler planlanabilir. Muayene sırasında bu durumu birlikte değerlendiririz.
Hafif aktiviteler (yüzme, bisiklet) yaklaşık 2. aydan itibaren mümkündür. Koşu ve zıplama içeren sporlar için 3-4 ay beklemeniz önerilir. Tam performansa dönüş kişiden kişiye değişmekle birlikte genellikle 4-6 ay sürer.
